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Swiss Medical deberá cubrir una intervención que realizará un médico que no es prestador de la prepaga

Un oftalmólogo de Buenos Aires le indicó trasplante endotelial de córnea y extracción de catarata con colocación de lente intraocular en el ojo derecho.

La Justicia Federal de Rosario hizo lugar parcialmente a una medida cautelar y ordenó a Swiss Medical la cobertura a una afiliada del trasplante endotelial de córnea, extracción de catarata y colocación de lente intraocular en el ojo derecho, con córnea proveniente del INCUCAI.

Se realizará en una clínica de Buenos Aires y el oftalmólogo no es prestador de la prepaga.

La mujer presentó con el patrocinio de las abogadas Carina Mazzeo y Julia Canet la acción de amparo para que la prepaga le cubra el trasplante de córnea con colocación de lente intraocular en ojo izquierdo. La intervención está prevista que se realice en una clínica de cirugía especializada de la ciudad de Buenos Aires.

Asimismo, planteó que Swiss Medical realice los trámites ante el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante y la gestión de procuración de córneas del banco de ojos del exterior.

Es afiliada como integrante del grupo familiar de su esposo y que cuenta con una antigüedad de 24 años en la empresa.

Padece disminución de agudeza visual bilateral. La enfermedad es de evolución progresiva y produce fenómenos que provocan la pérdida de la visión y puede ocasionar ceguera.

Su médico tratante es prestador de la prepaga y con otro profesional coincidieron en la necesidad de un trasplante de córnea. Por tratarse de una cirugía compleja la derivaron a otro médico de Buenos Aires.

Por resolución de setiembre de 2019 se hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada hasta el límite del valor económico estipulado y acordado con los prestadores directos y/o contratados ofrecidos por la demandada y con córnea proveniente del INCUCAI.

La Cámara Federal de Apelaciones confirmó parcialmente la cautelar y dispuso que se otorgue la cobertura del 100%.

La prepaga contestó la demanda y destacó que el profesional elegido no integraba su cartilla médica y que el pedido de cobertura debía ceñirse a los profesionales que sí la integraren. Aseveró que la afiliada posee un plan “combinado”, de modo que algunas prestaciones tienen cobertura solo por sistema cerrado mientras que otras la admiten mediante reintegro respetándose siempre los límites y alcances del mismo.

A fines del 2021 se le practicó el trasplante de córnea en el ojo izquierdo en la clínica donde se atendía, por lo que planteó una nueva cautelar.

El oftalmólogo de Buenos Aires le indicó trasplante endotelial de córnea y extracción de catarata con colocación de lente intraocular en el ojo derecho

En la resolución sostuvo la jueza federal Sylvia Aramberri que “la atención integral del paciente trasplantado comprende la cobertura del cien por ciento (100%) en la provisión de medicamentos, estudios, diagnósticos y prácticas de atención de su estado de salud de todas aquellas patologías que estén directamente relacionadas con el trasplante”.

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